頒布会"退会"申し込みフォーム

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※「今後の発送は不要」について、発送前日の午前10時を過ぎての受付は出来かねます。
 その際は「次回の発送を最後」として退会を受付けさせていただきます。

※選択肢以外をご希望の際は「その他」を選択し、次の項目でご希望を記載してください。
ご希望について詳しく記載してください。
差し支えなければご記入をお願いいたします。